Nyilatkozat
A gyermek
Neve:………………………………………………….....................................................
Születési dátuma:………………………………………….............................................
Lakcíme:…………………………………………………................................................
Anyja neve:………………………………………..........................................................
…………………………………………………........... szülő, ezúton nyilatkozom
arról, hogy gyermekemen nem észlelhetőek az alábbi tünetek:
arról, hogy gyermekemen nem észlelhetőek az alábbi tünetek:
- Láz
- Torokfájás
- Hányás
- Hasmenés
- Bőrkiütés
- Sárgaság
- Egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyedés
- Váladékozó szembetegség, gennyes fül- és orrfolyás
Továbbá, gyermekem:
- tetű és rühmentes
- 4 héten belül a környezetében, családjában, bármely közösségben, ahova
jár, fertőző betegség nem fordult elő
A szülő lakcíme:……………………………………………………......................................
Telefonos elérhetősége:………………………………………………................................
Dátum:………………………………………………………………......................................
Aláírás:.....................................................................................................................................
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése